| 商品名 | カラーなど | 個数 |
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| (ご記入例) 湯たんぽ(ドイツfashy製) レトロスノー | ( 例 ) レッド | ２ |
| ご依頼主様 | お名前 (フリガナ) | （ ） |
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| ご住所 | 〒 |
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| 電話番号 / FAX番号 | TEL FAX | |
| メールアドレス | ||
| お 届 け 先 様 |
お名前 （フリガナ） | （ ） |
| ご住所 | 〒 |
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| 電話番号 / FAX番号 | TEL FAX | |
| お支払方法 右記の３つからお選び下さい。 |
□ 代引き □ 銀行振込（前払） □ 郵便振替（前払） ※クレジットカード決済をご希望の場合は、インターネットからご注文を送信下さい。 ※代金引換の場合、手数料が別途かかります。 ※銀行振込・郵便振替の手数料はご負担下さい。 |
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| ご連絡方法 代金などのご連絡をさせて頂きます。 |
□ FAX □ メール | |
| 配達日や時間帯の指定 | 時間帯 □午前中 □12‐14時 □16‐18時 □18‐20時 □20-21時 |
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| 包装・のしのご希望 贈り物の場合、お書き添え下さい。 |
□ 包装を希望する □ のしを希望する ※のしにお書きする内容を、ご記入下さい。 （例）「結婚御祝 山田」 （ ） |
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